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Importancia del examen oftalmológico en el diagnóstico y manejo de la migraña

CLÍNICA VALLE. / mayo 22, 2020

Importancia del examen oftalmológico en el diagnóstico y manejo de la migraña

La cefalea por migraña es una de las principales causas de consulta oftalmológica. En la mayoría de los casos los pacientes manifiestan dolor ocular, asociado a síntomas visuales como fotofobias, destellos luminosos, líneas en zigzag, escotomas, perdida de la visión transitoria, etcétera.  La migraña es una cefalea primaria de origen neurológico donde no existe un daño orgánico aparente. La valoración oftalmológica es indispensable para descartar causas secundarias de cefaleas y realizar un buen manejo de la migraña. Los errores refractivos no corregidos y   la inflamación troclear (Trocleítis) son causas frecuentes de cefaleas de origen oftalmológico.

A continuación, les dejamos un breve resumen de lo más relevante para el diagnóstico y manejo de la migraña.

¿Qué es la migraña?

La migraña es una cefalea primaria frecuente e incapacitante, caracterizada por ser de localización hemicraneal y pulsátil que se agrava con la actividad física.  La cefalea puede ser de moderada a severa y puede durar 4 a 72 horas y se repite con frecuencia desde una vez por año hasta por una semana. Además, los pacientes pueden presentar náuseas, vómitos, fotofobia y fonobias. Es una enfermedad crónica, ya que actualmente no existe ningún tratamiento curativo.

¿Cuál es su prevalencia? 

La prevalencia de migraña en Europa y Estados Unidos de América, destacan cifras de 10 a 12% (6% en hombres y de 15% a 18% en mujeres).  Es tres veces más frecuente en las mujeres debido a factores hormonales. La prevalencia es mayor entre los 25-55 años y es baja en niños y ancianos.  Es conocida la tendencia familiar de la migraña, así se ha encontrado que la persona con migraña tiene en el 60%, algún familiar directo con igual padecimiento.

¿Cuál es la causa de la migraña? 

Aproximadamente el 70% de los pacientes reconoce algún desencadenante de su crisis. Muchos pacientes asocian las crisis de cefalea con la exposición previa a ciertos factores alimenticios (chocolate, lácteos, bebidas alcohólicas), modificaciones del estilo de vida (estrés, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, ejercicios extenuantes), trastornos del ánimo (ansiedad, depresión), cambios climáticos (exposición a luz intensa y calor excesivo) y cambios hormonales.  Las investigaciones sugieren que en la migraña existe un estado de hipersensibilidad del sistema nervioso, al parecer, genéticamente determinado. Se presentan factores desencadenantes y la liberación de neuropéptidos, prostaglandinas, histamina y serotonina, que estimulan las terminaciones sensitivas del trigémino, inflamación transitoria de las meninges y la pared de los vasos sanguíneos que conllevan a dolor de cabeza.

¿Cuáles son los síntomas de la migraña?

Se caracteriza por una cefalea de localización hemicránea, en la mayoría de las veces, retro orbitaria, en general de carácter pulsátil que se acompaña de náuseas, vómitos y/o fotofobia. Muchas veces también de hipersensibilidad a los sonidos y olores. Su intensidad es moderada o severa y las crisis pueden durar de 4 a 72 horas.

Las crisis de la migraña pueden presentar cuatro fases sucesivas muy características, aunque no todos los pacientes las presentan con la misma intensidad y duración. Las fases son las siguientes:

  1. Pródromos 2. Auras 3. cefaleas y síntomas asociados 4. Fase de resolución.

La fase de pródromos:

Es un estado premonitorio que puede originarse desde horas hasta días antes del inicio de la cefalea. Su presencia es muy variable oscilando entre el 7 y el 88% de los migrañosos. Los síntomas más frecuentes suelen ser ansiedad, irritabilidad, sonofobia, tristeza y bostezos. Otros síntomas son menos frecuentes, como: torpeza mental, alteraciones gastrointestinales, hipofagia o alteración del ritmo urinario. Estos síntomas son más frecuentes en migrañas con aura y suelen mejorar con tratamiento preventivo.

El aura:

Es el conjunto de síntomas neurológicos consistentes en alteraciones visuales y/o sensoriales y/o del lenguaje. Estos síntomas deben desarrollarse gradualmente en 5 o más minutos y ser totalmente reversibles en una hora. En más del 90% de los casos el aura precede a la cefalea, si bien existe un pequeño porcentaje en el cual la misma coincide o aparece después de ésta. Tras el cese, puede haber un intervalo máximo de 1 hora con el dolor de cabeza. El aura visual es el tipo más frecuente, observado en el 99 % de los pacientes con aura, consistente en visualización de escotoma en zigzag, con bordes brillantes con o sin fotopsia o discromatopsia, en la región de visión periférica de un hemicampo visual, aunque puede ser bilateral.

Cefaleas y síntomas asociados:

El dolor es de inicio progresivo alcanzando su intensidad máxima a los 30-120 minutos. Su duración oscila entre un mínimo de 4 horas, lo cual nos permitirá diferenciarlo de las neuralgias y la cefalea en racimos de duración más breve, y un máximo de 72 horas, por encima de las cuales consideraremos que nos encontramos ante un estatus migrañoso. El dolor generalmente tiene un carácter unilateral y  pulsátil, aunque en un tercio de los casos puede ser opresivo o sordo recordando en ocasiones a una cefalea tensional.  La realización de ejercicio físico o los movimientos bruscos de la cabeza hacen que la cefalea muestre su carácter pulsátil y aumente en intensidad. Los síntomas asociados de la migraña más prevalentes son: la foto-sonofobia y los síntomas digestivos, fundamentalmente la náusea y el vómito.

Fase de resolución:

En general, la mayoría de los migrañosos suelen mejorar en 24 horas, ya que, si consiguen dormir, la crisis suele remitir. No obstante, es frecuente que, al día siguiente, e incluso durante varios días, el migrañoso muestre algunos síntomas excitatorios (hiperactividad, euforia, irritabilidad) o más frecuentemente inhibitorios (cansancio, anorexia, mal humor o dificultad de concentración), que remiten con el tiempo, pero que siguen condicionando su situación de normalidad

¿Cómo se hace el diagnóstico de cefalea migrañosa?

El diagnóstico de la migraña, al igual que todas las cefaleas primarias, debe basarse en criterios puramente clínicos, ya que carece de marcadores biológicos. Son importantes  las pruebas de neuroimagen  y  estudios neurofisiológicos que nos permitan descartar causas secundarias.

Los criterios diagnósticos de la migraña más relevantes son:

  •  Episodios de cefaleas de 4 a 72 horas de duración
  • Localización unilateral o hemicraneal
  • Cefalea de Carácter pulsátil
  • Intensidad de moderada a grave que empeora con la actividad física
  • Puede asociarse a nauseas, vómitos, fotofobia y fonofobias
  • Con aura previo a las cefaleas, síntomas visuales, sensitivos o motores

¿Cuantas formas de migraña hay?

La Sociedad Internacional de Cefaleas distingue dos formas clínicas.

  1. La migraña común o sin aura, que se presenta en el 75% de los pacientes.
  1. La migraña clásica o con aura, que afecta al 15% de los pacientes.

 Ambas formas pueden coexistir en algunos enfermos. Con una duración que oscila entre 4 y 72 horas, la migraña común se caracteriza por un dolor que oscila entre moderado e intenso, típicamente hemicraneal y pulsátil, acompañado de manifestaciones vegetativas (náuseas y vómitos) y trastornos del estado de ánimo. En general se agrava con las actividades físicas de rutina, tales como subir escaleras o caminar. Si además del cuadro que se acaba de describir, aparecen síntomas neurológicos focales, se trata de una migraña con aura.

Los síntomas más frecuentes del aura son: visión borrosa, escotomas centelleantes y pérdida de visión en parte del campo visual. La forma más común es la migraña sin aura, que constituye el 80% de los tipos de migraña.

¿Cuál es el tratamiento de la migraña?

Conviene explicar al paciente que, al no existir un tratamiento curativo, el objetivo es reducir la frecuencia de las crisis, su duración y la intensidad de los síntomas, generando el menor número posible de efectos adversos. Para ello se dispone de terapias farmacológicas y no farmacológicas. De estas últimas, lo fundamental es identificar los factores precipitantes antes comentados, para evitarlos siempre que sea factible.

La farmacoterapia utilizada en las migrañas puede ser aguda (abortiva de las crisis) o preventiva (profiláctica). La finalidad del tratamiento agudo de una crisis de migraña es detener o revertir la progresión de la cefalea una vez que ésta ha comenzado. Por el contrario, la terapia preventiva tiene como objetivo prevenir la aparición y disminuir la intensidad en caso de que aparezcan las crisis.

Tratamiento de los ataques agudos de migraña (terapia abortiva)

La elección del fármaco dependerá de la frecuencia, la intensidad y la duración de la crisis, así como de los síntomas asociados y de las preferencias del paciente (según su respuesta a terapias previas, grado de incapacidad, etcétera.) Puede emplearse solos o combinados, los siguientes fármacos:

  1. Analgésicos/IANES:
  2. Antieméticos
  3. Triptanes
  4. Ergotamínicos

Tratamiento profiláctico de la migraña:

Indicado cuando los ataques y recurrencias afectan la calidad de vida de forma significativa. Los fármacos que han demostrado algún nivel de evidencia en la prevención de la migraña se describen a continuación.

  1. Betabloqueadores
  2. Antidepresivos
  3. Bloqueadores de los canales del calcio
  4. Anticonvulsivantes
  5. Otros: Riboflavina, Magnesio y toxina botulínica

¿Cómo se previene la cefalea migrañosa?

El tratamiento no farmacológico es una de las modalidades terapéuticas que se deben utilizar siempre en la prevención de las cefaleas primarias. Estas técnicas incluyen una dieta adecuada, la implementación de una actividad física regular, la eliminación de hábitos, como el consumo de cigarrillo y licor, el establecimiento de límites máximos para el consumo de analgésicos, y la educación respecto a cuál medicamento se debe escoger para el dolor, y cómo y cuándo tomarlo.  De igual forma, es importante identificar los factores precipitantes. Se debe controlar el ejercicio físico, el estrés, los trastornos del sueño, el ayuno prolongado y la ingesta de determinados alimentos (Chocolate, vinos, quesos, frutos secos, etcétera).

La migraña afecta la calidad de vida de los pacientes repercutiendo en la salud (Dolor, ansiedad, depresión, entre otros.) Así como en lo social y laboral.  Es muy importante su prevención y manejo adecuado para evitar la automedicación y el consumo excesivo de fármacos que conlleven a la cronicidad y complicaciones. Para realizar un diagnóstico preciso de migraña y descartar causas secundarias que pongan en peligro la vida del paciente es relevante realizar un examen oftalmológico exhaustivo que incluya toma de refracción, la presión intraocular, fondo de ojo y estudios de neuroimagen.  


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