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Diagnóstico y tratamiento moderno del Queratocono

CLÍNICA VALLE. / abril 8, 2019

Diagnóstico y tratamiento moderno del Queratocono

¿Qué es un queratocono?

Es una enfermedad no inflamatoria,  degenerativa y progresiva  que compromete  la integridad estructural del colágeno del estroma corneal. La característica principal es el desarrollo de una ectasia o adelgazamiento localizado  en la región central o paracentral  en forma de cono de la córnea. Esto conlleva  al desarrollo de un astigmatismo irregular lo que provoca una imagen borrosa y baja agudeza visual. El queratocono puede causar perdida de la visión moderada hasta severa, solamente puede ser tratado a través del moderno tratamiento del queratocono.

¿A quiénes afecta?

El queratocono es bilateral en la mayor parte de los casos y su progresión es asimétrica. Afecta indistintamente a hombres y mujeres.   Típicamente aparece en la pubertad. Progresa durante las siguientes décadas 20 a 30 años.  A pesar de ser una enfermedad progresiva, esta progresión disminuye a medida que avanza en edad, tiende una estabilización alrededor de los 40 años. Su prevalencia es variable, el valor más aceptado es una incidencia de 50 casos por cada 10,000 habitantes de la población general.

Conoce las causas del queratocono

El origen del queratocono sigue siendo desconocido, aunque se sugieren varias teorías para explicar los cambios que suceden en el estroma de la córnea:

1.Desordenes bioquímicos:

El característico adelgazamiento del estroma y la perdida de la capa de Bowman que se presenta en corneas queratocónicas están asociados con un aumento de enzimas Desgradativas y una disminución en los inhibidores de dichas enzimas.

2.Desordenes biomecánicos:

Las córneas queratocónicas presenta disminución en los niveles de la proteína total de los proteoglicanos, también del entrecruzamiento del colágeno y variaciones del contenido del mismo.

3.Desordenes genéticos:

Es muy probable que tanto la genética como el medio ambiente contribuyan al desarrollo del queratocono. El queratocono se puede hallar en gemelos  idénticos, como también en familias multigeneracionales.  La prevalencia del queratocono es de 3.34% en familias con familiares de primer grado que presentan la enfermedad. Algunos pacientes con queratocono presentan   síndromes sistémicos asociados: Síndrome de Down, Ehlers-Danlos y con Osteogénesis imperfecta.

4.Estrés oxidativo y apoptosis:

La irritación crónica causada por el frotamiento fuerte de los ojos y la atopia moderada o severa pueden conducir a daños oxidativos y apoptosis.

Todas estas alteraciones bioquímicas, biomecánicas y oxidativas conducen anomalías de las capas de la córnea como son: El adelgazamiento del epitelio corneal, disrupción de la membrana de Bowman y disminución de las lamelas del colágeno que conducen finalmente a un debilitamiento del tejido corneal.

¿Cuáles son los síntomas y signos del queratocono?

 Generalmente los síntomas pueden ocurrir durante  la adolescencia, alrededor de los 20 años. Entre los síntomas más frecuente están:

  1. Visión borrosa leve
  2. Distorsión de la visión
  3. Fotofobia
  4. Halos
  5. Irritación
  6. Aparición e incremento rápido de astigmatismo

La progresión de la enfermedad es variable, comúnmente avanza  entre los 20 y 30 años. Posteriormente desacelera su progresión alrededor de los 40 años. A medida que la enfermedad progresa, la visión se deteriora:

  1. Aumento de la distorsión
  2. Incremento del astigmatismo
  3. Cambios frecuentes de los anteojos
  4. No es posible la corrección con lentes de contacto blandos

En algunos casos el queratocono puede progresar rápidamente conduciendo a hinchazón, irregularidad  y opacidad corneal. La pérdida visual en estos estados,  solo es posible su recuperación mediante un trasplante de córnea.

¿Cómo se diagnostica esta enfermedad?

La historia clínica o el antecedente, sobre todo de un adolescente  con deterioro rápido de la visión, sorpresas refractivas,  cambios frecuentes de lentes, e incremento rápido del astigmatismo son datos importantes para sospechar  queratocono.

El examen oftalmológico será determinante para confirma la patología. En estado moderado de la enfermedad,  puede ser visible mediante ritinoscopía, queratoscopía y exploración en la lámpara de hendidura donde se observaran una serie de signos característicos de queratocono como son: Reflejo en tijeras, deformación de los anillos de placidos, estrías de la córnea y protrusión cónica de la córnea. En estado  muy severo se puede observar edema, ectasia, ruptura de las capas de la córnea,  y opacidad corneal. Sin embargo, con el avance de la tecnología, hoy en día el queratocono puede ser diagnosticado  en  un estado muy precoz,  aun antes que   los pacientes  presenten síntomas de deterioro visual,  mediante un examen especial llamado Topografía Corneal. En este estudio se mostrara la presencia del astigmatismo irregular, adelgazamiento del espesor corneal y alteración de los mapas de elevación característicos del queratocono.

¿Cuál es el tratamiento del queratocono y en que consiste? 

Existen diferentes opciones de tratamiento para corregir el defecto visual y la enfermedad que dependen de la etapa en que se encuentra la ectasia. Que pueden ir desde gafas, lentes de contacto, antialérgicos, lubricantes para  etapas tempranas hasta el trasplante de córnea en los casos severos. Hasta hace unos años la única forma  de mejorar la visión del paciente con queratocono era por medio de los lentes de contacto rígidos conocidos como gas permeable,  para  los casos avanzados era el  trasplante de córnea y no había ninguno tratamiento que frenará la progresión de la enfermedad. En la actualidad hemos tenido grandes avances en la investigación y tratamiento para el queratocono. Hay dos objetivos principales en el tratamiento  del queratocono 1. Rehabilitación visual del paciente 2. Frenar la progresión de la enfermedad. A continuación describiremos el manejo moderno del  queratocono:

1Gotas de lubricantes, antialérgicos e inmunomoduladores tópicos:

Generalmente  los pacientes con queratocono sufren de alergias, inflamación  y ojo seco. Es necesario mantener el ojo bien lubricado ,  con antialérgicos y antiinflamatorios siempre que  sea necesario para evitar la irritación e inflamación crónica que conllevaría a un ciclo vicioso del  frotado de los ojos, el cual estimula a más irritación y activación de la cascada de los fenómenos oxidativos causantes del debilitamiento corneal.

2. Gafas, lentes de contactos blandos, Rígidos y esclerales:

En estados precoces se puede corregir los defectos refractivos (Miopía y astigmatismo) con gafas y lentes de contacto blandos. Sin embargo, a medida que el queratocono progresa, la irregularidad corneal induce a más astigmatismo y aberraciones de alto orden que no pueden ser corregidas con los lentes tradicionales y para poder neutralizar un poco los defectos se necesita de lentes semirrígidos o rígidos gas permeable. No obstante, a lo largo del tiempo estos lentes al tener como punto de apoyo y  entrar  en contacto con la córnea causan irritación constante e intolerancia, por lo que muchos paciente abandona el uso de los lentes rígidos gas permeable.

Recientemente se han desarrollado nuevas tecnología como son los LENTES DE CONTACTO ESCLERALES. Los lentes esclerales constituyen la más reciente innovación en lentes de contacto.  Esto representa una gran opción  para corregir astigmatismos irregulares importantes así como otras alteraciones de la superficie corneal. La evolución y el desarrollo de este tipo de lente han abierto múltiples opciones para su uso por su gran aceptación y tolerancia.  Los lentes esclerales son más grandes que los lentes Gas Permeables, cubren toda la córnea y se apoyan en la parte blanca del ojo (Esclera) de allí su nombre. Los lentes esclerales proporcionan más oxigenación,  mejor humectación,  mayor comodidad y  mejor visión que otros lentes de contacto.

3. Crosslinking Corneal:

Hasta hace unos pocos años no había ningún tratamiento que frenara la progresión del queratocono. Del 20 a 30% de ellos terminaban en trasplante de córnea. En la búsqueda de   una solución que modificara el curso de la enfermedad, recientemente  surgen un nuevo tratamiento llamado Crosslinking Corneal que tiene por finalidad fortalecer o incrementar la rigidez del tejido debilitado de la córnea.

Este tratamiento novedoso consiste en colocar unas gotas de riboflavina (Vitamina B2) por un tiempo determinado sobre la córnea  y seguidamente la exposición de radiación ultravioleta a escasos milímetros de la córnea. Esto produce un incremento en la resistencia de la córnea y de esta manera evita que el tejido corneal continúe deformándose.  La riboflavina actúa  como un fotomediador y bloqueador de radiación  ultravioleta. Al impregnar la córnea con Riboflavina  por varios minutos y luego exponer la córnea a la radiación, induce a una reacción química que estimula la formación de nuevos enlaces de colágeno, lo que a la vez provoca mayor entrecruzamiento y resistencia biomecánica  de la córnea.

4. Anillos Intracorneales:

Otro de los avances en el tratamiento moderno del queratocono, son los anillos intraestromales. Estos son segmentos semicirculares son  de material acrílico, de  longitud y espesor variables  que se implantan en el interior del estroma corneal,  para reforzar la córnea y frenar la progresión del queratocono. Este procedimiento está indicado cuando existe intolerancia a los lentes de contacto rígidos, deterioro visual importante  y datos de progresión de la enfermedad. También en casos muy avanzado para evitar el trasplante de córnea.  El objetivo del tratamiento es regularizar la córnea, disminuir el astigmatismo irregular y miopía.  Lo que permite mejor visión con gafas y tolerancia a los lentes de contacto.

5. Trasplante de córnea:

Aproximadamente el 20% de los pacientes con queratocono requieren cirugías. En los casos muy avanzado de ectasia corneal, rupturas y opacidades corneales importantes donde no es posible ninguna otra forma de mejorar la visión está indicado la remoción del tejido afectado  y reemplazarlo por un  nuevo tejido de córnea sana de un donante. El pronóstico del trasplante de córnea en queratocono es muy bueno y con el uso del láser femtosegundo permite realizar diferentes opciones quirúrgicas como son los trasplantes lamelares o de espesor parcial del tejido  que contribuyen a incrementar el éxito  hasta en un 90% a 100% del trasplante de córnea.

6. Otra opciones del tratamiento:

En casos de queratocono estable donde se confirma  en los últimos años mediante topografía no progresión,  pueden realizarse procedimientos quirúrgicos como son implantes de lentes faquicos, facoemulsificación con implantes de lentes intraocular  tóricos  e inclusive excimer laser que pueden  mejorar  la visión de forma significativa.

Dr. Diego Valle Gonzalez. Oftalmólogo. Especialista en Glaucoma

Es muy importante el diagnóstico precoz, la rehabilitación visual y  frenar la progresión del queratocono bajo el tratamiento moderno del Queratocono,  para no llegar al trasplante de córnea. Estado  muy avanzado del queratocono, pueden limitar la visión de forma significativa.

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